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勤務会社 日本郵政 日本郵便 ゆうちょ銀行 かんぽ生命 上記以外のグループ会社 ※退職者の場合は最終勤務会社を選択してください。

勤務先 例）〇〇局、〇〇支店、〇〇店、〇〇センター　※退職者の場合は最終勤務先を入力してください。

上記以外の勤務先 例）JP損保サービス〇〇支店　※退職者の場合は最終勤務先を入力してください。

氏名（姓） 姓

氏名（名） 名

フリガナ（セイ） セイ

フリガナ（メイ） メイ

生年月日 YYYY/MM/DD

郵便番号（3桁） 123

郵便番号（4桁） 0024

都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村 例）千代田区九段南

番地・建物名等 例）4-7-15　JPR市ヶ谷ビル4階

日中ご連絡がとれる連絡先 例）0312346789、09012345678

メールアドレス ※確認のご連絡をさせていただく場合がありますので、連絡がつきやすいメールアドレスをご登録ください。

お見積りプランについてご記入ください。

保険期間 1年5年 ※複数選択可

お見積りプラン 手厚い補償：自然災害や盗難だけでなく、日常生活の思いもよらぬ事故まで幅広く補償。標準補償：標準の補償を備えつつ、少し保険料をおさえたプラン。 ※複数選択可

見積希望保険会社 東京海上日動三井住友海上損保ジャパン ※複数選択可

備考欄 (注)団体扱（割引適用）は三井住友海上のご案内になりますが、他の保険会社（東京海上日動、損害保険ジャパン）で最適なプランをご案内することもあります。 また、お申し込みの際は、申込書類の他に、建物登記簿謄本等の公的書類のご提出が必要になる場合があります。なお、空き家についてはお引受けはできません。

お見積り入力フォーム 火災保険証券をアップロード ヒアリングシート入力（住宅） ヒアリングシート入力（局舎）

証券番号、契約番号、証書番号等

建物について 一戸建 マンション・アパート ※空き家についてはお引受けはできません。

地上階数

地下階数

建物の「柱」について コンクリート・れんが・石造等 鉄骨造 木造 その他

建物の耐火性能（耐火基準）について 耐火建築物 準耐火建築物 省令準耐火建築物 上記以外（該当なし）

建物の所有者について 所有 賃貸

物件郵便番号(住所と違う場合) 123

0024

物件都道府県（住所と違う場合） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

物件市区町村（住所と違う場合） 例）千代田区九段南

物件番地（住所と違う場合） 例）4-7-15

物件建物名（住所と違う場合） 建物名は必要に応じてご入力ください。例）JPR市ヶ谷ビル4階

建物の建築年月（元号） 大正 昭和 平成 令和

建物の建築年月（年月） 例）令和3年5月11日の場合 ⇒ 0305　　平成20年12月の場合 ⇒ 2012

建物の専有面積（㎡） ※建坪数ではなく、㎡を入力ください。

ご希望の補償項目 建物家財

ご希望の補償項目 建物設備・什器賠償責任

建物の保険金額（万円） ※同等の建物を再取得するために必要な金額（土地代は除く） です。 専有面積と建築費単価より算出した保険金額を目安としてご案内する場合もございます。

家財の保険金額（万円） ※全損した場合に、買い替える生活必需品の総額　例）衣類、電化製品、家具などの生活用品の総額

設備・什器の保険金額（万円）

地震保険 セットする セットしない ※地震保険は単独でご加入いただくことはできません。セットする場合は、地震保険の保険金額は火災保険の保険金額の50%で設定します。なお、地震保険金額は、建物5,000万円、家財1,000万円が上限となります。

注意事項 以下の内容に同意しました ■メールアドレスについて ・ご入力いただいたメールアドレスが携帯電話会社のメールアドレス(＠の右側がdocomo.ne.jp、ezweb.ne.jp、softbank.jp、vodafone.ne.jp など)の場合、弊社からのメールが容量制限などで正しく受信できない場合がございます。できる限りパソコンのメールアドレスをご入力ください。 ■受付確認メールについて ・お問い合わせが完了しますと、メールアドレス＜jpss_fire@jp-sonpo.co.jp＞より受付確認メールを自動送信いたします。 ・受付確認メールが届かない場合は、恐れ入りますが、一旦迷惑メールフォルダをご確認ください。 ■お問い合わせについて ・添付画像より証券内容が判断できない場合は、お電話もしくはメール＜jpss_fire@jp-sonpo.co.jp＞にて確認させていただく場合がございますのでご了承ください。 ・平日17時以降、または土日祝日に受信しましたお問い合わせにつきましては、翌営業日の受付とさせていただきます。 ■ドメイン指定受信について ・メール受信設定でドメイン指定受信を設定している場合は、設定を解除するか、「jp-sonpo.co.jp」をドメイン指定受信に追加登録してください。 ■弊社からのお得な情報提供について ・ご入力いただいた個人情報は、お問合せ・お手続き・お見積り・資料請求等の他、弊社の商品・サ－ビス等をご案内する情報提供（電子メ-ル・電話等による）に利用させていただきます。

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