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勤務会社 日本郵政 日本郵便 ゆうちょ銀行 かんぽ生命 上記以外のグループ会社 ※退職者の場合は最終勤務会社を選択してください。

勤務先 例）〇〇局、〇〇支店、〇〇店、〇〇センター　※退職者の場合は最終勤務先を入力してください。

上記以外の勤務先 例）JP損保サービス〇〇支店　※退職者の場合は最終勤務先を入力してください。

氏名（姓） 姓

氏名（名） 名

フリガナ（セイ） セイ

フリガナ（メイ） メイ

生年月日 YYYY/MM/DD

郵便番号（3桁） 123

郵便番号（4桁） 0024

都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村 例）千代田区九段南

番地・建物名等 例）4-7-15　JPR市ヶ谷ビル4階

日中ご連絡がとれる連絡先 例）0312346789、09012345678

メールアドレス ※確認のご連絡をさせていただく場合がありますので、連絡がつきやすいメールアドレスをご登録ください。

地域名 品川

分類番号 123

ひらがな さ

番号 4567

注）二輪・原付の場合の入力例：1 品川 す 2345

満期情報についてご記入ください。

加入状況 現在他社で加入中（他社切替） 初めて加入（純新規）

ご契約の保険会社 東京海上日動 三井住友海上 損保ジャパン その他

その他保険会社

ご契約の満期日 YYYY/MM/DD

現在のノンフリート等級 1 2 3 4 5 6S 6F 7S 7F 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

現在の事故有係数適用期間 0年 1年 2年 3年 4年 5年 6年 ※事故有係数適用期間が不明の場合は、0年をお選びください。事故なしと仮定して試算します。

現在のご契約で保険を使用した事故 なし あり

事故件数

備考欄

お見積り入力フォーム お見積り条件を入力 自動車保険証券をアップロード

保険料のお支払方法についてお聞かせください

保険料のお支払方法 月払（12回払） 一括払（1回払） ※一時払の場合は、保険料が約5％割引になります。

被保険者（主に運転される方）についてお聞かせください

続柄 本人 配偶者 本人または配偶者の同居の親族 本人または配偶者の別居の扶養親族 「本人」以外を選んだ場合は被保険者情報を必ず入力ください

被保険者　氏名（姓） 姓

被保険者　氏名（名） 名

被保険者　フリガナ（セイ） セイ

被保険者　フリガナ（メイ） メイ

被保険者の生年月日 YYYY/MM/DD

被保険者の運転免許証の色 ゴールド ブルー グリーン

同居のご家族のうち、最も若い運転者の年齢 ※年齢条件は、被保険者（主な運転者）と同居のご家族のうち、最も若い運転者の年齢に合わせて設定する必要がございます。

運転される方の範囲 本人だけ運転する（本人限定） 本人・配偶者だけ運転する（本人・配偶者限定） 本人・配偶者以外も運転する（運転者の限定なし）

お車の使用目的 日常・レジャー使用 通勤・通学使用 業務使用 ※「通勤・通学使用」、「業務使用」については、「年間を通じて平均月15日以上ご使用の場合」は選択してください。

保険対象のお車についてお聞かせください

車名 例)カローラフィールダー

型式 例)NZE141G　 ※「E-」,「GH-」,「CBA-」等は省略ください。

初年度登録　元号 昭和 平成 令和

初年度登録　年月 例）令和3年5月登録の場合 ⇒ 0305　　平成20年12月登録の場合 ⇒ 2012

用途・車種 自家用普通乗用車 自家用小型乗用車 自家用軽四輪乗用車 自家用軽四輪貨物車 自家用小型貨物車 自家用普通貨物車 二輪自動車 原動機付自転車

お車の所有者　続柄 本人 配偶者 本人または配偶者の同居の親族 本人または配偶者の別居の扶養親族 ※ローンの場合は使用者についてお聞かせください

お車の所有者　氏名（姓） 姓

お車の所有者　氏名（名） 名

お車の所有者　フリガナ（セイ） セイ

お車の所有者　フリガナ（メイ） メイ

注意事項 以下の内容に同意しました ■メールアドレスについて ・ご入力いただいたメールアドレスが携帯電話会社のメールアドレス(＠の右側がdocomo.ne.jp、ezweb.ne.jp、softbank.jp、vodafone.ne.jp など)の場合、弊社からのメールが容量制限などで正しく受信できない場合がございます。できる限りパソコンのメールアドレスをご入力ください。 ■受付確認メールについて ・お問い合わせが完了しますと、メールアドレス＜jpss_auto_s@jp-sonpo.co.jp＞より受付確認メールを自動送信いたします。 ・受付確認メールが届かない場合は、恐れ入りますが、一旦迷惑メールフォルダをご確認ください。 ■お問い合わせについて ・添付画像より証券内容が判断できない場合は、お電話もしくはメール＜jpss_auto_s@jp-sonpo.co.jp＞にて確認させていただく場合がございますのでご了承ください。 ・平日17時以降、または土日祝日に受信しましたお問い合わせにつきましては、翌営業日の受付とさせていただきます。 ■ドメイン指定受信について ・メール受信設定でドメイン指定受信を設定している場合は、設定を解除するか、「jp-sonpo.co.jp」をドメイン指定受信に追加登録してください。 ■弊社からのお得な情報提供について ・ご入力いただいた個人情報は、お問合せ・お手続き・お見積り・資料請求等の他、弊社の商品・サ－ビス等をご案内する情報提供（電子メ-ル・電話等による）に利用させていただきます。

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